Что такое программа добровольного медицинского страхования?
Программа ДМС – это перечень медицинской помощи и иных услуг, предоставляемых застрахованному лицу по договору страхования. Программа также может содержать перечень медицинских услуг, которые не будут предоставлены застрахованному лицу, и может содержать ограничения по количеству предоставляемой медицинской помощи и иных услуг. Программа может содержать перечень заболеваний и состояний, обращение по поводу которых за медицинской помощью может, считаться страховым случаем или не может считаться страховым случаем. Все программы по страхованию сотрудников разрабатываются индивидуально, так как в данном виде страхования нет коробочных продуктов.
Что входит в страховое покрытие ДМС?
Вся программа добровольного медицинского страхования делится на 5 основных составляющих, каждая из которых имеет свой лимит ответственности страховщика:
- Амбулаторно–поликлиническое обслуживание – программа по оказанию в течение всего года действия договора страхования амбулаторно-поликлинических и диагностических услуг. В данную программу, как правило, включает консультации различных специалистов поликлиники, к которой прикреплен застрахованный, диагностические исследования, лечение в отделении дневного пребывания, физиотерапевтическое лечение, лечение в отделении медицинской реабилитации.
- Вызов врача на дом – дополнительная услуга по вызову врача на дом, в отличие от классического вызова по ОМС, врач приходит, не смотря ни на что (есть у вас температура или нет, можете вы самостоятельно передвигаться или нет, доктор все равно придет к вам);
- Стоматологическая помощь – одна из самых востребованных частей страхового покрытия по ДМС, но, к сожалению, самая дорогая и требующая особого внимания, так как многие страховые компании, стремясь сэкономить на своих клиентах, значительно урезают объем предоставляемых услуг по лечению зубов;
- Скорая и неотложная медицинская помощь – дополнительная опция, которая так же востребована, а что самое важное стоит значительно не дорого, по сравнению с остальными;
- Экстренная/плановая госпитализация – еще одна дополнительная опция при страховании ДМС, она дает возможность получить направление в стационар и там продолжить лечение под пристальным присмотром врачей.
Что исключается из покрытия по договору ДМС?
Не признается страховым случаем обращение застрахованного лица за получением медицинской помощи и иных услуг в связи с:
- заболеваниями, не предусмотренными договором страхования и Программой;
- патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии или вследствие алкогольного, наркотического или токсического опьянения, а также вследствие передачи застрахованным лицом управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического опьянения;
- получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным лицом противоправных действий;
- умышленным причинением застрахованным лицом себе телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда застрахованное лицо было доведено до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что подтверждено соответствующими судебными решениями;
Не признается страховым случаем обращение застрахованного лица за получением препаратов, медицинской помощи и иных услуг, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы уполномоченным представителем страховщика или лечащим врачом застрахованного лица как необходимые и разумные меры.
Не признается страховым случаем обращение застрахованного лица за получением медицинских и иных услуг, вызванное:
- воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
- военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями;
- гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками;
- стихийными бедствиями.
Не признаются страховыми случаями обращения Застрахованного лица в медицинское учреждение по поводу следующих заболеваний и/или состояний (данные исключения можно согласовать и включить в покрытие по договору ДМС):
- злокачественных онкологических заболеваний и их осложнений;
- врожденных и наследственных заболеваний, врожденных аномалий развития органов и их осложнений;
- психических расстройств и расстройств поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ (алкоголя, опиоидов, кокаина и пр.), и их осложнений;
- cахарного диабета и его осложнений;
- туберкулеза;
- заболеваний, сопровождающихся хронической почечной и печеночной недостаточностью, требующей проведения экстракорпоральных методов лечения;
- острых и хронических гепатитов;
- венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции, СПИДа и их осложнений;
- по поводу заболеваний кожи и волос (мозоли, бородавки, контагиозные моллюски, невусы, папилломы, алопеция и пр.), а также склеротерапии вен, коррекции веса;
- профессиональных заболеваний.
Не предусмотрено иное, страховщик не оплачивает и не признает страховыми событиями обращение застрахованного лица в медицинские учреждения за получением следующих медицинских услуг (данные исключения можно согласовать и включить в покрытие по договору ДМС):
- консультации и диагностические исследования, связанные с беременностью; прерывание беременности; дородовое наблюдение, в том числе стационарное лечение в отделении патологии беременности; родовспоможение;
- услуги по планированию семьи, диагностика и лечение бесплодия (мужского и женского), импотенции, генетические исследования;
- протезирование всех видов, в том числе трансплантация, зубопротезирование и подготовка к нему, включая удаление и депульпирование зубов, замену старых пломб и пр.; восстановление разрушенной более чем на 50 % коронки зуба, имплантация зубов; услуги, оказываемые в профилактических (герметизация фиссур, снятие зубных отложений, покрытие зубов фторсодержащими препаратами и лаками и пр.) и косметических (косметическое восстановление зубов, в том числе с применением виниров и ламинатов, отбеливание зубов и пр.) целях; лечебные манипуляции на зубах, покрытых ортопедическими и ортодонтическими конструкциями; устранение ортодонтических нарушений у детей и взрослых;
- экстракорпоральные методы лечения, в том числе программный гемодиализ; гидроколонотерапия; внутривенная лазеро- и озонотерапия; гипербарическая и нормобарическая оксигенация, гипокситерапия;
- хирургическая коррекция зрения, в том числе с применением лазера; манипуляции с использованием у взрослых аппаратно-программных комплексов в офтальмологии;
- по применению методов нетрадиционной медицины;
- услуги психотерапевта, психолога, диетолога, генетика, логопеда.
Какова стоимость договора ДМС?
Страховая премия, являющаяся платой за страхование по договору страхования, устанавливается, исходя из:
- Страховых тарифов, рассчитанных страховщиком. Страховые тарифы могут дифференцироваться в зависимости от состояния здоровья, пола, возраста застрахованного, Программы, стоимости медицинских услуг в медицинском учреждении, а также от других обстоятельств, влияющих на вероятность наступления страхового случая и размер страховых выплат;
- Размера страховой суммы;
- Срока действия договора страхования.
Стоимость самой базовой программы ДМС начинается от 10 000 руб. и может достигать сумм более 1 000 000 руб., все зависит от выбранных услуг.
Для того что рассчитать стоимость страхования ДМС Вам необходимо направить нам онлайн заявку на расчет, нажав на кнопку «Калькулятор тарифа» или позвонить по телефону 8(925) 189-65-10.
